Istituto Superiore Sanità

Rapporti ISTISAN 10/47 (2010)

La Linea Telefonica dell’Azienda Sanitaria Locale Città di Milano

Storia

La Linea dedicata è in diretta continuità con lo storico servizio denominato Centralino AIDS, istituito il 15 marzo del 1987 dal Comune di Milano. La titolarità nel 1990 è passata alle USSL (Unità Socio Sanitaria Locale) territoriali poi riorganizzate in ASL (Azienda Sanitaria Locale) Città di Milano.
Per i primi cinque anni (1987-1992) il Servizio ha avuto una specifica sede presso l’Ufficio d’Igiene di Via Statuto, mentre nei quattro anni seguenti (1992-1996) è stato collocato all’interno dell’Ambulatorio Patologie Emergenti di Piazza XXIV Maggio, realizzando una prima forma di integrazione tra gli interventi di screening e quelli telefonici. Il funzionamento dal marzo 1987 al marzo 1996 è rimasto invariato a 43 ore settimanali, con 8 ore al giorno, dal lunedì al venerdì (dalle ore 12.00 alle ore 20.00) e 3 ore il sabato mattina (dalle ore 9.00 alle ore12.00).

Il Centralino ha fatto parte del Centro Operativo AIDS del Comune di Milano (COAM) fin dalla sua istituzione nel 1992 e ha partecipato al relativo tavolo di Coordinamento cittadino degli Enti pubblici e del privato sociale per la lotta contro l’Aids, contribuendo all’edizione di una serie di Quaderni di Documentazione, uno dei quali mirato all’analisi del sistema informativo sull’infezione da Hiv a Milano.

Nell’aprile del 1996 è stato costituito il Nucleo Operativo Prevenzione AIDS con sede in Via Fiamma, al cui interno sono confluiti tutti i Servizi residui tra quelli sino a quel momento attivati a livello territoriale. A tale epoca risale la contrazione e l’anticipazione dell’orario del Centralino, con cessazione del turno del sabato e apertura giornaliera dalle ore 10.00 alle ore 16.00 per un totale di 30 ore settimanali.

A marzo del 2003 nel Polo Zonale Malattie Sessualmente Trasmesse (MTS) di Viale Jenner è stato ricreato uno spazio telefonico specifico, espressamente dedicato alla comunicazione sociale sulle infezioni sessualmente trasmissibili e sull’intimità sessuale.

Ciò ha consentito un lavoro organico su bisogni ben definiti, nei termini di una vera e propria consultazione specialistica a distanza in caso di disagi o disturbi mentali espressi con preoccupazione per lo stato di salute, in correlazione, diretta o indiretta, con rischi di contagio Hiv/MTS, ovvero di problemi nella sfera del comportamento sessuale sia dal punto di vista sanitario che dal punto di vista psicologico.

La denominazione Linea HIV/MTS è stata adottata per tener conto della nuova configurazione dell’Unità Operativa e della ri-attribuzione dell’Hiv alle Infezioni a Trasmissione Sessuale. Il personale addetto è stato ridotto a due unità a tempo parziale (assistente sanitaria e psichiatra) e l’orario è stato fissato dalle 10 e alle 15 dei giorni feriali (25 ore settimanali) con l’intento di sottolinearne la particolarità (possibilità di parlare in una fascia centrale e in giorni prefissati di questioni inerenti la sessualità, promuovendo l’organizzazione della domanda da parte del chiamante).

Il percorso del Servizio è di fatto parallelo all’evoluzione dell’impronta dell’Aids sull’immaginario collettivo e sul sistema sanitario, cioè delle sue concezioni/interpretazioni da flagello epocale a fenomeno sociale e, infine, a patologia controllabile nel novero delle infezioni sessuali.

Si possono distinguere quattro grandi fasi storiche con relative funzioni della linea dedicata:

1. 1987-1991. Risposta all’allarme collettivo (“psicosi dell’Aids” e “peste del XX secolo”) e informazione non differenziata (generalizzata).

Priorità: definire fonti di riferimento autorevoli e attendibili per fornire messaggi equilibrati e basati su dati certi; favorire accesso ai servizi (diagnosi) da parte dei soggetti a maggior rischio; contrastare reazioni scomposte e patofobiche nella comunità.
Apertura del Servizio: 43 ore settimanali/3000 telefonate all’anno in media/5 operatori.
Contenuti prevalenti: modalità trasmissione del virus, sintomatologia; accertamenti e centri sanitari; preoccupazioni irragionevoli e angosce di morte (psicosi gravi).

2. 1992-1996. Informazione puntuale e ascolto mirato. Ridimensionamento clamore mediatico; risposte istituzionali, normative, sanitarie, assistenziali; espansione Organizzazioni Non Governative (ONG), gruppi auto-aiuto/elaborazione sociale del lutto.
Priorità: re-informazione e appoggio per soggetti a rischio, Hiv positivi e congiunti; sostegno per crisi emozionali in individui psicologicamente fragili.
Apertura del Servizio: 43 ore settimanali/3000 telefonate all’anno in media/4 operatori.
Contenuti prevalenti: rischio pratiche sessuali, orientamento ai servizi e ai trattamenti, timori immotivati.

3. 1997-2001. Approfondimento informativo e contenimento psicologico per gruppi/soggetti vulnerabili. Crollo interesse mediatico Aids; diminuzione mortalità e casi malattia, efficacia terapie Hiv; riduzione ruolo ONG e richieste aiuto non sanitario da parte di Hiv positivi e congiunti; estensione attenzione al rischio nei rapporti eterosessuali; maggiore evidenza del fenomeno di fissazione culturale dell’Aids quale oggetto fobico di natura psicosociale.
Apertura del Servizio: 30 ore settimanali/1200 telefonate all’anno in media/4 operatori.
Contenuti prevalenti: trasmissione sessuale, centri per il test e la cura, Aidsfobia e paure irrazionali.

4. 2002-2006. Informazione e consultazione su aspetti sanitari e psicologici dei comportamenti sessuali. Ridefinizione complessiva delle condotte a rischio e delle patologie veneree (Hiv infezione tra le altre con ruolo di traino e di stimolo alla presa di coscienza); esplicita connotazione del timore dell’Hiv come venereofobia moderna per soggetti con disagi e disturbi psichici (più esposti e sensibili alle valenze inconsce della sessualità e ai significati culturali dell’Aids); offerta di approfondimento problematiche sessuali, in particolare del sesso maschile (omobisessualità, rapporti mercenari).
Apertura del Servizio: 25 ore settimanali/800 telefonate all’anno in media/2 operatori (part-time).
Contenuti prevalenti: rischio sessuale, servizi sanitari per Hiv/MTS, patofobia, problematicità vita sessuale.

Nell’arco del ventennio, oltre alle modificazioni dei contenuti, si sono via via verificati cambiamenti e correzioni nell’operatività, dalla rubricazione delle prestazioni agli strumenti di registrazione dei dati (scheda informatizzata). La flessione delle telefonate corrisponde, viceversa, al notevole incremento della durata delle conversazioni (sino a più di un’ora per i colloqui) e alla distribuzione sul medio periodo delle relazioni di aiuto, perché la minore pressione esterna ha consentito la dilatazione dell’accoglienza.

I contenuti e le finalità della Linea telefonica possono essere così riassunti:

− preparare l’accesso agli Ambulatori e arricchire l’intervento dei sanitari con l’apertura di una prospettiva psicologica e culturale;

− offrire ascolto qualificato su tematiche sessuali e relazionali (illuminando moventi e significati, al di là dei chiarimenti sui rischi e le misure profilattiche);

− contenere angosce patofobiche e guidare nel percorso di accesso alle cure specialistiche;

− incoraggiare la comprensione dei legami tra sfera sessuale, personalità, ambiente ed eventi di vita (intersezione con disagio/disturbo, sessualizzazione del malessere variamente motivato).

Profilo della persona-utente

L’utente tipo attuale è di sesso maschile, con un’età compresa tra i 30 e i 35 anni, in possesso di diploma di scuola media superiore, residente nella provincia di Milano, prevalentemente eterosessuale e celibe, con richieste relative all’esposizione al contagio per rapporti occasionali (quasi in un caso su due di tipo mercenario), una percezione dell’Aids e degli atti sessuali condizionata da fattori emozionali.

La suddivisione per sesso e orientamento sessuale porta alla seguente composizione del campione:

− uomini eterosessuali (53%) con difficoltà intercorrenti o perduranti nella sfera sessuale, esacerbate o rivelate da incidenti/omissioni nell’uso di precauzioni (rapporti a pagamento, tradimento/adulterio, sfiducia tendenziale verso partner occasionali, insicurezza e inadeguatezza nel ruolo);

− donne eterosessuali (27%) con conflittualità nella vita relazionale (legami con partner problematici, tradimento, fallimenti sentimentali) o nella gestione di una vita sessuale autonoma (rapporti occasionali o non strutturati);

− uomini omo e bisessuali (20%) con problemi nella organizzazione di strategie efficaci di tutela dalle patologie veneree e di soddisfazione dei bisogni sessuali (promiscuità abituale, uso parziale di precauzioni, contatti o relazioni con partner con diagnosi di Hiv/MTS, varie forme di egodistonia dell’orientamento sessuale, AIDSfobia).

Sintesi dei dati principali

Il bacino di utenza è territoriale, oltre l’80% delle telefonate proviene dalla Regione Lombardia. Si tratta di italiani con caratteristiche demografiche comuni (normale inserimento nel mondo del lavoro e medio livello di istruzione).

Il 73% è costituito da maschi e il 27% da femmine; la proporzione di omobisessuali tra gli utenti di sesso maschile è più del 27%. L’88% degli utenti ha meno di 45 anni e il 65% meno di 35 (25-34 anni = 48% e 35-44 = 24%).

Il 54% dell’utenza ha effettuato almeno una volta il test HIV; gli Hiv positivi sono circa l’1% (6% con partner e congiunti); nel 7% dei casi si fa riferimento ad altre diagnosi di MTS (si tratta quasi esclusivamente di utenti di sesso maschile).

La tipologia di domande riguarda: 29% informazione sanitaria, 26% orientamento sui Servizi, 16% intervento (per lo più consulenza psicologica), 29% timori o quesiti immotivati (ansia, patofobia, preoccupazioni irragionevoli).

Gli utenti trovano il recapito telefonico attraverso ricerche su Servizi per Hiv/MTS (siti web e ONG) per l’Aids, oppure pubblicazioni di enti locali e guide telefoniche. Meno del 4% è costituito da operatori di altri Servizi pubblici e privati, per precisazioni su tipologia di offerta e accessibilità degli Ambulatori.

Un terzo delle telefonate concerne quesiti sui rischi associati alle varie pratiche sessuali e molto più modestamente sulle metodologie diagnostiche (attendibilità degli accertamenti sierologici). Marginale è l’interesse per il rischio nella vita sociale dell’infezione da Hiv e quasi nullo quello per la tossicodipendenza.

Un quarto, circa, riguarda i Centri Diagnostico-clinici pubblici di screening per il test Hiv (in subordine o in aggiunta esami e visite per altre patologie veneree), in termini di indirizzi, accessibilità, accertamenti e prestazioni usufruibili. Assenti, in pratica, richieste sulle Associazioni di volontariato o privato-sociale.

Un utente su 5 chiede forme più definite di intervento, su invito del personale dei due Ambulatori del Polo Zonale MTS (per questioni sessuali, stati di ansia, consultazione per invio mirato a servizi di salute mentale), oppure dopo primo contatto casuale con lo specialista della Linea. Sono rare le istanze di assistenza su temi sociali, legali, sanitari.

Quasi il 30% delle chiamate è costituito da interrogativi di argomento medico motivati da condizioni transitorie o strutturali di malessere psicosociale, comprendendo casi di cosiddetti “preoccupati sani” senza alcun fattore di rischio e altri di effettiva esposizione. In tale categoria prevalgono i soggetti con disturbi d’ansia e quelli con disturbi di personalità. Una componente emozionale e/o psichica dominante compare nel 49% delle chiamate (24% disagio e 25% disturbo), derivante dalla somma delle consulenze psicologiche, dei timori immotivati e di forme minori delle altre sezioni.

Le telefonate sono decodificate al 50% come prestazioni di consulenza, per il 26% colloqui specialistici e il 24% informazioni di base.

Un buon numero di utenti è connotato da una sensibilità particolare nei confronti della patologia venerea e della responsabilità individuale, le quali trovano nell’ipotesi del contagio da Hiv e della malattia “mortale” la loro espressione più drammatica e ambigua. Del resto, la domanda di informazioni ed esami di controllo appare pesantemente segnata dall’interpretatività negativa, così come la perseverazione di atti pericolosi o autolesivi e le attitudini ipocondriache o fobico-ossessive circa l’Hiv si alimentano di una diffusa e misconosciuta psicopatologia sessuale.

Comportamenti abituali o saltuari che espongono a rischio (promiscuità e rapporti mercenari), fattori pur transitori di svantaggio o disagio psicosociale (isolamento, inadeguatezza nello stabilire relazioni, legami fallimentari) e precarietà dell’identità personale (da immaturità e insicurezza sino a disidentità e defettualità psichica) rappresentano le determinanti che spingono le persone a cercare dialogo e assistenza in Servizi per l’Hiv.

La Linea telefonica dedicata, accanto alla funzione informativa e contenitiva, costituisce dunque un Osservatorio privilegiato di un’ampia gamma di problemi contemporanei, in particolare: ignoranze, idiosincrasie e immaturità sessuali; fragilità e carenze della sessualità maschile; dominio della paura e del pensiero magico; solitudine e precarietà della rete relazionale; manifestazioni del disturbo mentale al di fuori dei contesti di cura.

Consultazione psicologica a distanza

I soggetti che si rivolgono alla Linea telefonica presentano in genere condizioni di malessere di media gravità (disturbi d’ansia, somatoformi, dell’umore, di personalità). Essi cercano la figura del medico quale interlocutore privilegiato o esclusivo, sia per contare sul suo parere tecnico e sulle sue conoscenze riguardo alla fonte di preoccupazione (Aids), sia per affidarsi ad un uomo caricato di potenza del quale avere fiducia in maniera affettiva. Ciò consente di introdurre e articolare il discorso sul retroterra psichico, perché le competenze psicologiche vengono “aggiunte” e arricchiscono l’impostazione di fondo del rapporto medico-paziente, nel quale la persona ripone l’aspettativa inconscia di sentirsi capita e accettata.

Tipologie di utenti coinvolti:

− persone patofobiche per i quali sarebbe controindicata la visita o la presa in carico negli Ambulatori MTS (pretesa di inserirsi e restare nel mondo a parte dell’Aids);

− coloro che pur rivolgendosi ai medici di medicina generale non rivelano la natura, l’origine, l’intensità o gravità della sofferenza emozionale e mentale e non confessano aspetti particolari del comportamento sessuale;

− casi di pertinenza sessuologica specializzata, incompatibile con il regime gratuito e elementare dello screening, quali identità/orientamento, condotta sessuale, parafilie e perversioni;

− giovani adulti in grado di beneficiare della presa di coscienza del disagio/disturbo nelle manifestazioni precoci;

− individui isolati e agenti in completa autarchia (canale preferenziale la rete web), i quali raccolgono nozioni e dati settoriali per formulare autodiagnosi e autocura, peggiorando lo stato di angoscia e rinviando la richiesta di un aiuto esterno non mediato.

Il mezzo telefonico appare una facilitazione per molti individui in quanto meno impegnativo di un contatto diretto e più flessibile. Non si devono ritagliare ore nelle attività ordinarie per recarsi in un luogo fisico, non è neppure necessario essere “presentabili” (ben vestiti, curati, etc.), né occorre giustificare ad altri la propria assenza o l’effettuazione di una visita specialistica. Non sentendosi “osservato” e non identificando nell’altro un rappresentante ufficiale della classe medica, l’utente si mostra in modi più naturali, diretti e autentici, anzi talora sconosciuti al suo stesso prossimo. La scelta del momento e delle modalità è di per sé eloquente e significativa (uso di un telefono pubblico o privato, fisso o mobile, da casa o dal luogo di lavoro).

La telefonata è a pagamento e non vi è possibilità di chiedere una prestazione materiale o concreta (analisi, farmaci, ricette e prescrizioni). L’interessato deve disporsi ad entrare in relazione e a comunicare mediante il linguaggio verbale (capacità di esprimere, raccontare, farsi capire e comprendere ciò che gli viene detto) e a ricavarne attivamente un beneficio o vantaggio (apertura, ricettività, metabolizzazione, rielaborazione). Anche rispetto alla scrittura via rete web, la lingua parlata è più ricca e articolata, più immediata ed efficace, grazie all’intensità dell’impatto sonoro e all’impronta acustica sull’emotività.

La distanza e l’assenza del controllo visivo (segnali non verbali, aspetto, caratteristiche somatiche, ecc.) enfatizzano al massimo l’importanza del contenuto e del messaggio nel colloquio. Le parole (cosa si dice, come lo si dice, quanto si dice) assumono un rilievo assoluto e, non ultimo, la voce umana dimostra tutta la sua potenza intrinseca (a livello emozionale quale tranquillante, ma pure a livello cognitivo-mentale quale fattore di influenzamento). Il contatto telefonico, infine, comporta una concentrazione (che trova corrispondenza nell’attivazione di determinate aree cerebrali) sulla conversazione e sulle informazioni trasmesse superiore a quella del dialogo de visu.

La telefonata è meno formale di una visita di persona in strutture sanitarie connotate come psichiatriche, pertanto meno inibente e compromettente (minor timore di etichettamento, inquadramento nosografico, imposizione di cure). L’utente è più libero di tornare alla sua quotidianità, essendo il solo testimone dello scambio, e, tuttavia, è anche rinviato ad una responsabilità oggettiva spettando a lui di prendere atto o portare a logica conclusione quanto emerso nei colloqui (avendo ricevuto supporto senza contropartite).

È l’interessato a scegliere quando chiamare (momento adatto o al bisogno), sa dall’altra parte di trovare un operatore abilitato e tenuto a rispondere (pronto in linea), sente di avere un ruolo più attivo (di auto-aiuto) e può “somministrarsi” il contatto con lo specialista alla stregua di un farmaco. Poiché la persona si trova in una fase critica (perdita di sicurezza ed equilibrio, vulnerabilità e mobilitazione reattiva per trovare soccorso), l’incontro con una figura competente e comunicativa può favorire l’aggancio e un forte affidamento; in tali condizioni l’operatore può affermare con più autorevolezza la necessità di interventi qualificati (psicologici o psichiatrici)

Unitamente al sostegno emozionale il paziente è stimolato positivamente al recupero del controllo sulla base di un aumento della consapevolezza, valorizzando la crisi stessa e la prospettiva costruttiva/evolutiva dello squilibrio o patimento. Ciò vale anche per coloro che sono già stati in trattamento (psicoterapia e psicofarmaci), nei periodi di ripresa di sintomatologia, in concomitanza con eventi stressanti o in momenti di rigetto delle cure. Il medico psichiatra della Linea, essendo per definizione neutrale e non imposto bensì cercato, può rinforzare la motivazione o rimotivare alla terapia, offrendo un interessamento esistenziale di solito non previsto e non reperibile nei tradizionali setting psichiatrici o psicologici (che si basano su regole precise talora fortemente carenti rispetto alle esigenze dei pazienti nella vita di tutti i giorni). Ciò suppone l’impegno a spiegare con pazienza cosa sia la malattia psichica (ben oltre la formulazione di una diagnosi), come sia possibile farsene carico, quali condotte possano favorirne lo sviluppo o il contenimento, a chi rivolgersi e con quali domande (psicoeducazione); tenendo conto delle attitudini e capacità, possono venir consigliate letture, fonti informative e organizzazioni sociali.

Il rapporto via telefono lascia più margini per familiarizzarsi con l’idea della psicopatologia, la quale viene resa più comprensibile e accessibile quando è filtrata attraverso la relazione fiduciaria, risultandone s-mitizzata e de-mistificata, al pari dei trattamenti, in primis quelli farmacologici. L’operatore parla e partecipa molto, da “avvocato” che interviene su richiesta e nell’interesse della persona. Egli, mentre si pone quale punto fermo, indica una direzione, fungendo da memoria storica del percorso e reiterando la disponibilità, accettando che sia l’utente a decidere se, quando e quanto proseguire in maniera contrattuale. Il registro prevalente è quello paterno (stimolo e frustrazione) pur con il concorso di quello materno (accoglienza e accettazione), perché l’appoggio (morale e psichico) è fornito ad alcune condizioni esplicitamente dichiarate.